膝痛

１．退行変性疾患

変形性膝関節症

• 運動開始時痛
  立ち上がり、歩き始めなど、動き始めの痛みである。


• 運動痛
  階段昇降時や長く歩いたり、座ったりしていると痛む。早期には運動開始時痛であり、動かしていると痛みは次第に軽減してくるが、進行するにつれて、運動によってかえって悪化するようになり、さらに進行すると安静にしていても痛むようになる。
  
  
• 関節腫脹
  関節内（および関節内と交通している滑液包内）に液が貯留したために関節部が腫れる現象でありＯＡのほか、慢性関節リウマチおよびその他の関節炎、シャルコー関節（神経障害性関節症）などの際にもみられる。
  
  
• 運動制限
  腫脹、疼痛、あるいは拘縮によって運動制限（可動域の減少）をきたすことが多く、正座、トイレでのしゃがみ動作などが苦痛で不可能になる。運動制限がある場合には関節内の疼痛によるものか、伸側の筋や腱の伸展制限によるものか、あるいは屈側（膝窩周辺）の筋や腱の圧迫による疼痛によるものかなどをみきわめなければならない。
  歩行時の膝の側方動揺
  
  
• 変形
  　大腿脛骨角は約175～178°である。この角度が小さくなったものを外反、180°よりも大きくなったものを内反という。日本人のOAでは内反を呈する場合が圧倒的に多いが、一般に内反が強いものほどFT関節（大腿脛骨関節）の障害の程度が大きく、症状も強い。また、変形が起こると周囲の筋、腱、靭帯などの緊張や炎症を生じ、これらの組織の痛みも混在してくる。
  
  
• 歩行時の膝の側方動揺
  
  
• 圧痛
  大腿骨内側顆上部、関節劣隙の圧痛、および膝蓋骨の関節面および側縁の圧痛などがみられる。また、側副靭帯部、腸脛靭帯部、膝蓋靭帯部、内・外膝眼、大腿二頭筋腱部、鵞足部、腓腹筋の内・外側頭部などにも圧痛がみられることが多い。
• 膝の屈伸時の軋轢音（クリック音）
  検者の一方の手を膝において膝を屈伸させるときに、粗雑な関節面のこすれ合う雑音がする。
  
  
• 膝蓋骨を動かしたときのざらつきと疼痛
  膝蓋骨を上下左右に動かしたときに、膝蓋骨の裏のざらつきを感じ、あるいは同時に痛みを訴える。
  
  
• 大腿四頭筋の萎縮
  大腿の筋の委縮によって左右差がみられる場合には、大腿周径の測定（膝蓋骨上方10㎝）を行う。また、ときに骨小片が遊離することがあり、嵌頓を生じて激痛を発することがある。（嵌頓症状）
  
  
• 神経障害性関節症
  これはシャルコー関節と呼ばれ、中枢あるいは末梢神経障害、糖尿病などによって関節周辺の深部知覚が障害され、過剰な関節運動に対する筋や他の軟部組織の防御反応が起きないために、靭帯、関節包、関節軟骨、骨などに損傷が起こり、骨が破壊され、また骨の増殖性変化（骨棘形成、骨硬化）もみられるものである。疼痛は軽度かまったくない。中年以降に見られ脊髄癆によることが多く、そのほか脊髄空洞症、糖尿病などが原因となる。
  
  
• 突発性骨壊死
  血行障害によるものと思われる。50～60歳の女性に多い。膝関節内側の激痛を訴え、運動痛、安静時痛、夜間痛などがある。その後、腫脹、関節のこわばり、屈曲拘縮が起こる。内側関節裂隙、大腿骨内顆内側部の圧痛がみられることが多く、また内反変形をきたしやすい。
  
  

２．関節炎

• 慢性関節リウマチ（RA）
  RAとは、Rheumatoid Arthritisの略である。20～60代の女性に多い。（男女比は1：2～４）。膝関節、手関節、および指関節のPIP関節（近位指節間関節）やMP関節（中手指節関節）などに初発しやすいが、日本では膝の初発が多いといわれている。いずれにしても多発性の関節炎であるので、両側あるいはいくつかの関節に炎症が起こってくる。疼痛（運動痛、自発痛、ときに夜間痛）を訴え、関節の発赤、腫脹、圧痛、手の朝のこわばり、脱力感、疲れやすさ（易疲労性）、体重減少などがみられる。また、罹患関節の運動に関係している筋の筋力低下および委縮がみられることが多い。関節包は肥厚し、進行すると関節は破壊され、変形する。
  RAは軽快と再燃を繰り返すので、炎症がいったんおさまっても治癒とはいわず、寛解といい、症状がまったくなくなった場合を完全寛解という。
  膝が侵されると疼痛のため歩行及び正座障害が起こるが、関節強直に至らないように炎症を出来るだけ早期に抑えることが最も重要であり、鍼灸単独の治療によって進行を許さないように注意しなければならない。変形は、変形性関節症の場合とは逆に外反変形を呈することが多く、また屈曲位拘縮や後方亜脱臼をきたすことが多い。
  
  
• 若年性関節リウマチ
  幼稚園児、小学生に多い。男女同率に発症する。腫脹、熱感、皮下結節、発熱、発疹、リンパ節腫脹、虹彩毛様体炎、心疾患などがみられる。
  
  
• 痛風性関節炎
  痛風は、尿酸代謝障害、すなわち核蛋白の分解による尿酸の生成と腎臓からの排泄の均衡から破れ、血中尿酸濃度の異常な上昇が基盤になって起こるものである。尿酸は水に溶けにくく、尿酸ナリウムの結晶をつくって組織内に析出し、組織を刺激するために炎症が起こる。また、関節、皮下組織、腎臓、心臓、血管などに沈着して、これらの障害を起こすものである。尿酸塩の沈着による結節が、皮下組織や耳殻、鼻などにみられる場合が多い。（痛風結節）
  初期は激烈な疼痛の急性単関節炎であり、比較的すみやかに消失するが、その後、再燃を繰り返す場合が多く、また他の関節にも拡がる。急性期には4～5日、ときには2～3週間持続する急性発作（疼痛、発赤、腫脹、熱感）を繰り返す。再燃を繰り返すうちに、関節は次第に破壊され変形してくる。好発部位は母趾MP関節で9割を占め、次いで足、手、肘、膝関節などにみられる。したがって、膝関節は比較的少ないが慢性期にみられることが多い。成人男子、特に50歳以降の肥満体の男性に多い。
  
  

３．半月板の障害

• 半月板損傷・断裂
  スポーツ時に膝に外力が加わり、過剰な運動を強制されたときに起こりやすい。内側半月板の損傷が多く、断裂の状態によって、横断裂、縦断裂、バケツ柄状断裂などがある。嵌頓症状、弾撥現象などを呈する。関節裂隙の圧痛がみられることが多く、またしばしば大腿四頭筋の萎縮がみられる。
  
  
• 半月板変性
  40～50代に多い。外傷に続発することが多く、外側半月板中央部の外側縁に変性を起こす。
  
  
• 円板上メニクス障害
  10代に最も多く、ついで20代、ときに5～10歳にもみられる。女子にやや多い。半月板の発育不全による形態異常(円板上のまま)であり、外側半月板に多い。嚢腫状変性をきたすことがある。症状は、疼痛、伸展障害を伴う嵌頓症状、弾撥現象、大腿四頭筋萎縮、関節裂隙の圧痛などである。
  
  
• 半月板嚢腫
  半月板の粘液変性による多胞性の嚢腫であり、3０代の男性に多い。関節裂隙で腫瘤を触知する。関節裂隙の腫瘤は膝関節伸展位で出現し、屈曲位で消退する徴候を示す。これをディスアピリアンス徴候（disappearing sign）という。
  
  

４．膝蓋骨の障害

• 膝蓋軟骨軟化症
  10代に多い。大腿骨との適合性の不良、軟骨の直接または間接損傷などが原因となり、膝蓋骨関節軟骨の軟化を起こすものである。膝蓋軟骨面が膨隆して凹凸を形成し、また膝蓋骨が外側に偏位する。症状は膝蓋骨および周辺の疼痛（椅子からの立ち上がり、階段昇降時、スポーツ中および後）、giving　way（膝くずれ現象あるいは膝折れ現象）、膝蓋骨のひっかかり感（嵌頓症状:locking）などであり、ときに水腫、大腿四頭筋萎縮をきたす。
  
  

５．タナ障害

• 膝関節腔を4つに不完全に分けている滑膜ヒダのうち、内側翼状ヒダと膝蓋内側翼状ヒダをタナといい、これが大腿骨内側顆を広く被っていたり、弾性を失って厚く硬くなって索上体を形成しているときに発症する。
  症状
  ①長時間の立位階段昇降時に（主に昇る時）に、膝蓋内側部や下部などの疼痛、そのほか正座時や運動後などに疼痛
  ②giving way
  ③PF関節に物がはさまる感じ
  ④弾撥現象⑤クリック音
  
  

６．滑液包の障害

• 滑液包炎
  膝関節周辺の滑液包が、外傷、感染、あるいは慢性関節リウマチ、痛風、色素性絨毛結節性滑膜炎などの炎症の波及や、変形性膝関節症の関節水腫の波及などによって炎症をきたしたものである。皮下にある表在性のものは外傷を受けやすく、深在性でしかも関節腔と交通のあるものは関節病変が波及しやすい。
  症状
  局所の疼痛、腫脹、圧痛などがみられる。滑液包内には液が貯留し、滑膜が増殖し肥厚して軟らかい弾力性のある腫瘤を生じるので、滑液包の部位により病変が判断できる。
  膝蓋前皮下包炎では膝蓋骨前面に、深膝蓋下滑液包炎では膝蓋靭帯の両側に、脛骨粗面滑液包炎では脛骨粗面部に、鵞足滑液包炎では脛骨粗面内側上部（鵞足部）に、腓腹筋半膜様筋滑液包炎では膝窩内側に、二頭筋腓腹筋滑液包炎では膝窩外側に生じる。
  
  

７．関節内および周囲軟部組織の障害

• 外傷性の靭帯、腱などの損傷（靭帯断裂、炎症など）
  打撲による周囲の靭帯や腱、滑液包などの炎症、あるいは外力での関節の可動域を超えた運動の強制による関節内外の靭帯や腱の損傷（完全あるいは不全断裂）などがある。運動の強制による靭帯の損傷は、前・後十字靭帯、内側・外側側副靭帯に起こりやすいが、ことに内側側副靭帯、前十字靭帯およびその組み合わせの損傷が多い。
  内側側副靭帯損傷はスポーツ外傷において半月板損傷とともに多く、膝の外側から外力が加わり、外反あるいはさらに外旋を強制されることによって起こる。陸上の跳躍競技、野球、ラグビー、サッカー、バスケットボール、スキー、柔道、相撲などのスポーツで起こしやすい。外力が強い場合には十字靭帯の損傷も起こす。
  側副靭帯の場合には、膝の疼痛、不安定感を訴え、靭帯部の圧痛がみられ動揺関節を呈するようになる。十字靭帯の損傷が起こると、激痛と関節内血腫による腫脹が起こる。靭帯の損傷による関節の動揺性の出現や増悪は、半月板や関節軟骨への慢性的な過剰な負荷となり、微小外傷を反復することになる。そのけっか、半月板の損傷をきたし、また軟骨の損傷を起こし、しだいに軟骨欠損や骨棘形成が起こり、変形性膝関節症（OA）になっていく場合が多い。靭帯損傷は内側側副靭帯および前十字靭帯に多いので、その場合には、動揺は外反動揺を呈し、主に外側半月板、大腿骨外側顆および脛骨外側顆の損傷をきたすことが多い。外力による過剰な運動の強制によって、このほか、大腿二頭筋その他の腱や滑液包の損傷も起きることがある。
  
  
• 腸脛靭帯の摩擦
  腸脛靭帯は、膝関節を超えて脛骨外側顆に付着しているが、大腿骨外側上顆の上方では、大腿骨粗線および外側筋間中隔に繊維を送って結合している。しかし、完全な固定ではなく少し移動性があり、膝の屈伸運動時に大腿骨外側上顆および外側顆の外側面上を滑動するために、膝関節の過剰な運動による摩擦の反復によって炎症を起こすことがある。運動時の痛み、時には安静時痛を訴え、局所の圧痛がみられる。また、同時に大腿外側の腸脛靭帯全体に緊張や圧痛がみられることが多い。
  
  
• ホッファ病（膝蓋下脂肪体の損傷による痛みと機能障害）
  外傷による膝蓋下脂肪体の小出血によって細胞浸潤を起こし、さらに結合組織の増殖による脂肪体の硬化および肥厚を起こすものであり、硬化した脂肪体はヒダをつくって大腿脛骨間および膝蓋骨の下部および両側に拡がる。軽度の伸展障害があり、膝蓋靭帯の両側および膝蓋骨の側縁部の膨隆や圧痛がみられる。ほかの膝関節内障害を伴っていることが多い。
  
  

８．その他

• オスグッド病
  骨端症の1つで脛骨粗面骨端核の化骨障害によるものであり、脛骨粗面が著しく突出（膨隆）し、正座時や膝関節運動時などに疼痛を訴える。特に、膝蓋靭帯に強い牽引力がかかる運動で疼痛が増強する。中学生、高校生の運動の激しい男子に多いが、予後は良い。局所の運動痛、突出（膨隆）のほか、圧痛、局所軟部組織の腫脹（多くは発赤、熱感なし）がみられる。
  
  
• 絞扼神経障害
  （１）伏在神経の絞扼
  伏在神経は縫工筋下の内転筋管中を下り、その下方で内転筋管の天井をなす広筋内転筋板を貫いて膝の上内側部の皮下に出て、膝蓋下肢を分枝したあと、内側下腿皮枝となって下腿内側の皮膚に分布し、さらに足背内側縁の皮膚に分布している。膝蓋下肢は膝内側～下部に分布するが、縫工筋を貫いていることがある。この広筋内転筋板や縫工筋貫通部での伏在神経の絞扼によって、膝の内側から下腿ないし足背内側縁の疼痛を訴えることがある。
  （２）閉鎖神経の絞扼
  閉鎖神経は、閉鎖孔の閉鎖膜上部の閉鎖管を通って前外側に出たあと、後枝と前枝に分かれる。前枝は内転筋群および大腿内側から膝内側にかけての皮膚に分布しており、閉鎖管での絞扼によって膝内側の痛みを起こすことがある。また、後枝は周囲の一部の筋に筋枝を送っているほか、股関節に知覚枝を送っているので、股関節の病変によって後枝が刺激されて大腿内側から膝の内側にかけての関連痛を訴えることがある。
  
  

Ⅰ、膝の病気が若い人によく起こるのはなぜ?

若年齢における膝の疾患ではスポーツ中のケガが多く見られる。以下の表はスポーツ中の部位ごとの疾患の発症頻度の統計で、圧倒的に膝を含む下半身に集中しており、膝関節・大腿が一番多い。

スポーツ中にケガをする原因は、過度に使用したためにおこる関節炎である。
転倒、ジャンプの着地などバランスをくずした倒れ方でひねったりしたためにおこる半月板損傷や靭帯損傷、直接外部からの力が作用しておこる捻挫・打撲などがある。下に記す表はスポーツによって膝に発生する疾患の大まかな頻度である。

スポーツ別で見ると頻度の多い順にバスケットボール・ハンドボール・陸上（中長距離）・サッカー等で運動量や、相手との接触の多いスポーツが挙げられる。
また、学生や社会人などで運動部に属しているスポーツ選手で18歳から20歳の若年層が過半数を占めている。

Ⅱ、膝関節痛を訴える疾患

Ⅲ、膝関節痛と他の疾患の鑑別

膝関節の疼痛性疾患を鑑別診断するには、患者を仰臥位にして、下肢の短縮、萎縮、膝の腫脹、熱の有無、関節の屈伸機能、捻髪音の有無、他の関節との関係を診る。